“Ego Ildericus Dei grafia Epus civitatis Andriae mando Praeposito, coeterisque Praesbiteris et Diaconibus praedictae Ecclesiae S. Nicolai, ne audeant in futurum, aut quilibet eorum praesumat aliquid innovare, innovarique, administrarique, et sepelire facere contra formam, et figuram praedictae concessionis sed liberum si Praeposito, et coeteris communem Animarum Curam in Fonte Baptismali habere, potestatemque baptizandi, et recipiendi Clericos pro permanentia eiusdem Ecclesiae, pulsandique campanas, tam in divinis, coeterisque festivitatibus, antequam sonent in praedicta nostra Episcopali Ecclesia, quam pro mortuis ad eorum lares accedere, ipsosque in cerum coemeteriis sepellire, Crucem, Ceroferarios, et Turibulum portare eisdemque Sacra Chrisma sive alicuius muneris requisitione concedatur; idque sub poena obulorum, et excommunicationis Domino nostro respective mandamus, dictamque nostram Ecclesiam primariam esse agnoscant, eidem obedientiam, titulum et obsequium praestent. Quae omnia fuerunt notificata Praeposito dictae Ecclesiae, qui nihil de praemissis et contra praemissa praetendere dixerunt.
Sed praescriptum mandatum, observare omni futuro tempore promiserunt, quod in firmum, stabilemque permanere habeat et debeat;

Tabellioni notandum commisi mea personaturaque manu subscriptum anno Incarnationis Dominicae 1126 mense septembris secundum Andriam Indictione quarta. In cuius rei monumentum Ego Tabularius Herminius Filiosto Andrien: praesens documentum exaravi, testeque mea manu subscripsi in praesentia dd. Episcopi et personatum, ac D. Albutii Judicis”.
Ego Ildericus Dei grafia Episcopus hoc signo subscripsi. Ego Lambertus Archi. firmo. Ego Richardus Archipresbiter subscripsi. Ego Tarquinius Praepositus accepto scripta et firmo. Ladislaus Praesbiter probat, acceptat que mandata. Albutius Judex Andriae. Ego Rogerius testis sum. Ego Rodericus testis. Ego Feudolus testis. Adest signum pendens ex Bergameno.